CALL CENTER 24/7   +4021 201 90 30 
 
 

 INSTIINTARE DE DESPAGUBIRE MEDICALA


Numele reclamantului:
Polita numarul:
Adresa:
Telefon:
Numele persoanei bolnave sau accidentate:
Data nasterii (ex:de forma 02.05.1970):
Scopul calatoriei:
Afaceri
Turism
Sport
Transport auto
Munca
Ora, data, ziua la care s-a produs accidentul:
Locul (tara) in care s-a produs accidentul sau boala:
Stadiul exact al accidentarii sau bolii:
Detalii ale producerii accidentului sau declansarii bolii. Erati sub influenta medicamentelor, alcoolului sau drogurilor in momentul aparitiei evenimentului medical ?
Ati mai suferit inainte de aceeasi boala sau accident in alte circumstante? Da/Nu si detaliati.
Daunele pe care le pretindeti sunt acoperite de o asigurare generala sau o asigurare medicala privata? Furnizati detalii incluzand numarul politei de asigurare si adresa firmei de asigurare.
Ati mai avut cereri anterioare pe acest tip de asigurare? Daca da, va rugam sa ne dati detalii complete.
Aveti un Card European de Asigurare de Sanatate (E-HIC)? da
Daca incidentul s-a produs in UE, a fost folosit cardul (E-HIC)? da

 

CHELTUIELILE PRETINSE CA DESPAGUBIRE

Natura cheltuielii
Suma pretinsa
A fost platita ?
da
da
da
da
da
da
da
da
da
da
  B-dul Regina Maria 36-38, sector4, Bucuresti, Romania. Tel: (+4021)201 90 30; Fax: (+4021)201 90 40; email: assistance@ro.april.com; asigurari@ro.april.com
    powered by Pozitron Grup